在臨床耳科或眩暈門診工作中，我們是否常常聽到病人抱怨說：
醫生，不是說得了耳石癥，復位后立馬就正常了，為什么我還是感覺暈乎乎的，不敢大動？
為什么我的耳石癥反復復位多次，還是不見好，動一動還是很暈？
為什么耳石復完位后，好轉了，但過兩天又發作了，癥狀跟原來還是一樣的？
是的，我們知道耳石癥是臨床上最多見的一種耳源性眩暈疾病，臨床上主要采用手法或輔助機械復位的方法進行治療，效果顯著。
目前，粗略估計80%左右的耳石癥患者（我們的研究數據將在后期進一步呈現給大家）通過1-3次的復位治療后，可以完全消除癥狀，恢復正常生活。
但在臨床上，的確遇到一部分患者反復多次復位不見好，或者當天復完位后眩暈和眼球震顫消失，患者自己嘗試體位變化后都不再暈了，但沒過兩天又再次發作，反反復復，給患者帶來極大的痛苦，影響其生活質量（由于睡覺時翻個身就暈，不敢動，嚴重時對睡覺感到恐懼，精神壓力大。）
那么出現上述不典型耳石癥的表現，要問問：
我得的是耳石癥嗎？
我的耳石癥難道是難治性的嗎？
還是有別的問題，比如：
前庭性偏頭痛
中樞性位置性眩暈
持續性姿勢性知覺性頭暈我們就目前臨床上難治性耳石癥的概念，以及如何去鑒別這些存在某些共性的眩暈疾病，做一簡要科普介紹。
Q:何為難治性BPPV？
A:所謂難治性耳石癥，目前臨床上尚無具體定論，關于它的病理生理發病機制，尚不十分清楚，認為可能由于迷路缺血、迷路內離子環境的動態平衡失調或者可能源于一些神經系統來源的病理生理發病機制等。
我們綜合國內外近年來相關學者的文獻研究描述，總結了難治性耳石癥的大體定義，滿足以下幾方面要考慮難治性耳石癥的診斷：
１.反復于體位變化后（如平臥起床、左右翻身、抬頭低頭等）出現眩暈、嘔吐癥狀；天氣一冷就眩暈，問題也許出在耳朵里！
２.持續時間數十秒至幾分鐘不等，調整體位后眩暈癥狀逐步緩解或消失；
３.站立時常伴有漂浮、不穩感；
４.行相關耳石癥體位試驗，可出現耳石癥的眼震形式（典型或不典型）；
５.予復位治療后，上述癥狀有好轉，但過幾日又反復復發；或部分患者反復復位多次，仍不見效；
６.患者復位后存在持續的頭昏感、偶爾變動頭位或稍轉動頭位時出現晃動感；
７.該類患者在經過“反復1年時間”的復位治療后，眩暈仍持續頻繁發作。
滿足上述這些表現基本可以考慮難治性耳石癥的可能。
當然，在確診前我們還需要同其它存在類似癥狀的眩暈疾病進行一定的鑒別。
其中最需要鑒別的是前庭性偏頭痛。
這個疾病是這兩年比較“時髦的”眩暈疾病，既往認為耳石癥是最多見的一類眩暈疾病。但近兩年，隨著臨床研究的深入和疾病的認識，該疾病被認為是繼耳石癥之后臨床發病率最高的眩暈疾病，也就是說臨床上不是耳石癥的患者可能就是該病在作祟。
2018年前庭性偏頭痛專家診治共識里特別提到一點的是，前庭性偏頭痛的患者也可出現頭動誘發或位置誘發性眩暈、不穩的癥狀。
與耳石癥有所不同的是，前庭性偏頭痛患者位置性眩暈單次發作的持續時間一般稍長，耳石癥的患者位置性眩暈的時間多數小于1分鐘。
此外前庭性偏頭痛的患者復位前后患者沒有感覺有好轉的表現。
另外一點更為關鍵的是，此類患者常常存在偏頭痛或頭痛的病史，眩暈發作出現在偏頭痛發作之前、之中或之后。
前庭性偏頭痛患者的一些主要臨床表現
第二個需要鑒別的疾病是：中樞性位置性眩暈
中樞性位置性眩暈是中樞的相關病變導致的一類眩暈疾病，比如四腦室背外側部、小腦背蚓部、小腦小結葉和舌葉的梗死或出血。
該類患者也會表現為類似耳石癥的表現，天旋地轉，頭不動不暈，一動就暈。
但是還是存在很多不同之處，比如該病：
1. 眩暈起病急驟突然，持續時間長，常持續幾小時；
2. 體位檢查時只出現類似水平半規管耳石癥得眼震表現（向地性或背地性），持續時間幾分鐘，并且這種眼震的方向不會隨著體位的改變而出現方向的改變；
3. 復位沒有效果。
因此，對于此類似是而非的耳石癥患者來說，在經過幾次復位后無效或反復發作，一定要進行頭顱的增強磁共振檢查，以盡早明確可能的中樞問題，避免出現“因暈致危”的情況出現。
此外，動一動就暈還要考慮持續性姿勢性知覺性眩暈的問題，該病也會表現為轉頭、低頭、抬頭、轉身等姿勢變化后的眩暈、站立不穩等表現，但該病的核心癥狀是：
1. 非旋轉性頭暈或搖晃不穩感，持續3個月及以上，是一個慢性的疾病狀態，而不像耳石癥那樣急性發作，這個病其實是一種精神性眩暈疾病；
2. 上述癥狀大部分時間持續存在(每30天中至少15d)，大部分患者幾乎每日均有癥狀，癥狀嚴重程度可有波動，而不像耳石癥那樣只是在體位改變（指身體重心的改變：包括從坐位到平臥位或從平臥位到坐位或平臥位左右翻身改變）；
3. 患者在下列情況會加重包括站立、頭或身體運動時，或暴露在復雜或運動密集的環境中如廣場、超市等，且頭暈癥狀在坐立后減輕、臥床后基本消失特點；
4. 有些患者行走時需要扶他人，才感覺穩當，有的走路時表現為"搖擺不穩"。
總之，對于一些表現為難治性耳石癥的患者來說，應該進一步完善一些影像學和前庭功能檢查。
眼震電圖
變溫試驗
cVEMP
vHIT
在綜合評估、排除其它眩暈疾病后，對于這些難治性耳石癥的患者，在經過規范化的耳石復位治療或耳石康復鍛煉后，仍反復發作或癥狀明顯，可以考慮手術的方法解決其眩暈的問題。
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發布于2018年11月14日 星期三
上午8:12分